2018年4月20号我科开展读书报告会的第3次会议，我给大家分享了《护理不良事件控制》，我通过案例分享给大家讲述几起不良事件，通过案例的讨论、学习，我们从中获益良多。

不良事件与“奶酪原理”每一例护理不良事件都有一个发生和发展的过程，其是临床护理风险从可能演变到现实、各风险相关因素之间相互作用及产生损害的过程。正如著名的安全管理“奶酪原理”所示：将系统看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节既一道防线，用其上面散布的大小不一的洞来表示该环节的漏洞（既潜在失误）。如果光线能穿过多层乳酪的洞，则意味着经一系列潜在失误的共同作用，最终导致差错事件发生。

通过我们分享的几起案例，从不同程度、不同角度反映出护理安全管理存在诸多问题，未抓住重点进行管理，如重点对象（疑难危重病人、手术病人、老年病人、特殊检查病人及年轻护士等）的强化管理、重要环节（配输血、给药、标本采集）身份识别管理、重点时段（如中、夜班等）人力资源调配管理、药品的定期检查管理、高危病人不良事件管理等方面可能存在理念落后，制度、流程不完善及落实不彻底，质量标准不清，培训缺失，监管不到位等问题。而作为质控一线的护士习惯于固有的思维方式，没有认识到护理不良事件管理的重要性，存在侥幸心理，再者在重要环节上疏于管理，导致问题频发。历史上无数的事故证明了安全管理的重要性，一个小小的蚁穴，让原本坚固的黄河堤坝瞬间崩塌；一块普通的马蹄跌，使一个国家输掉了战争；一个小的责任缺失，使泰坦尼克号沉没。这些事实警示大家：安全管理无小事。

总之，不良事件的管理是及时发现及防范医疗护理过程中安全隐患及事故，提高医疗护理质量，保障病人安全的重要措施，其综合体现了护理控制职能在护理中的深刻内涵与重要地位。

本次读书报告会感触颇多，正如十九大报告中提倡的，不忘初心，牢记使命，勇敢前行！